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Localisation de votre douleur
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La position des régions douloureuses a été enregistrée. Vous pouvez passer à l'étape suivante.
Vous devez ajouter au moins une croix pour indiquer une région douloureuse.
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Questionnaire Orientation - Introduction
Ce questionnaire a pour objectif de préparer et faciliter votre consultation avec un médecin du centre anti-douleur, en permettant de mieux définir votre douleur et son impact dans votre vie quotidienne.
Essayez de répondre au maximum de questions et le plus précisément possible. Si vous ne savez pas répondre à certaines questions, ce n'est pas grave.
À la fin du questionnaire, n'oubliez pas de télécharger le résumé de vos réponses, et de les envoyer au médecin ou service qui vous a demandé de remplir ce questionnaire.
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Informations personnelles
Merci de remplir toutes les informations vous concernant
Ce questionnaire est destiné à préparer et faciliter votre consultation.
Merci de le remplir complètement et précisément.
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Caractères de votre douleur
Connaissez-vous l'origine de votre douleur ?
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Échelle de qualification de la douleur (QDSA)
Cherchez les mots qui correspondent le mieux à votre douleur dans la 1ère case puis, mettez une note de 0 à 4 dans la 2ème case à l'aide du tableau ci-dessous.
| Note | Correspondance |
|---|---|
| 0 | ABSENT OU PAS DU TOUT |
| 1 | FAIBLE OU UN PEU |
| 2 | MODÉRÉ OU MOYENNEMENT |
| 3 | FORT OU BEAUCOUP |
| 4 | EXTRÈMEMENT FORT OU EXTRÈMEMENT |
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Intensité de la douleur
Donner une note de 0 à 10, pour indiquer le niveau d'intensité de votre douleur.
(0 = pas de douleur, 10 = douleur maximum imaginable)
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Traitement de la douleur
Quels traitements avez vous déjà eu pour vos douleurs ?
Inscrivez votre traitement actuel :
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Qu'attendez-vous de la consultation douleur ?
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Échelle HAD
Dans la série de questions ci-dessous, cochez la réponse qui exprime le mieux ce que vous avez éprouvé au cours de la semaine qui vient de s’écouler. Ne vous attardez pas sur la réponse à faire : votre réaction immédiate à chaque question fournira probablement une meilleure indication de ce que vous éprouvez, qu’une réponse longuement méditée.
Anxiété
Dépression
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Recevez votre questionnaire par email
Le prix final estimé est :
Merci d'indiquer l'e-mail sur lequel vous souhaitez envoyer votre questionnaire.
Vous pouvez indiquer votre email, ou directement l'e-mail de votre médecin ou du service qui vous a demandé de remplir ce questionnaire.
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Aucune donnée de santé n'est transmise, excepté à l'e-mail qui a été renseigné par l'internaute ayant rempli le questionnaire.
Les données sont cryptées en base de données et ne sont pas accessibles.
Résumé de votre questionnaire
| Questions : | Réponses | Quantity | Price |
|---|---|---|---|
| Discount : | |||
| Total : | |||
